Chirurgia ortognatica

La chirurgia ortognatica, che si occupa di difetti come il progenismo e il prognatismo, detta anche dei mascellari o delle disgnazie, ha come finalità il ripristino dell’equilibrio scheletrico, muscolare, articolare e dentale del massiccio facciale e della mandibola. Risultato della chirurgia dento-scheletrica è la riabilitazione funzionale (masticatoria, deglutitoria, fonatoria, respiratoria) ed estetica del volto.

Con i termini deformità dento-facciali, deformità dei mascellari o disgnazie, si fa riferimento ad alterazioni del normale equilibrio tra il mascellare superiore e la mandibola associate a un’alterata occlusione.

Gli individui con deformità dento-facciali presentano gradi variabili di compromissione delle funzioni respiratoria, masticatoria, deglutitoria, fonatoria, associate a difetti di competenza labiale, alterati rapporti tra labbro e denti, difetti parodontali (recessione gengivale) e alterazioni nei movimenti di apertura della bocca, a volte segno di effetti negativi sull’articolazione temporo-mandibolare. Le alterate proporzioni del viso possono inoltre dare luogo a effetti negativi sullo stato psicosociale e sull’auto-stima della persona.

Candidati alla chirurgia dei mascellari sono:

• soggetti con una deformità acquisita durante la crescita con conseguenti anomalie di crescita del mascellare superiore, della mandibola o di entrambi;
• individui che, in seguito a traumi fratturativi presentano un’alterazione trasversale, verticale e sagittale di uno od entrambi i mascellari;
• persone sottoposte a procedure ricostruttive post-traumatiche o post-oncologiche del massiccio facciale e/o della mandibola che necessitano di ripristinare i corretti rapporti scheletrici ed occlusali;
• coloro che hanno seguito un percorso chirurgico dall’infanzia per la correzione di malformazioni congenite o peri-natali (sindromi di Apert, Crouzon, Pfeiffer, Goldenhar, Franceschetti, micromia emifacciale, ecc). Questi ragazzi frequentemente   ricorrono alla chirurgia ortognatica per ultimare al termine della crescita scheletrica (16-18 anni) per finalizzare il percorso terapeutico;
• persone con difficoltà respiratorie ed apnee ostruttive con restringimento delle vie aeree superiori. L’intervento in questi casi prevede l’avanzamento del mascellare, della mandibola e del mento associato o meno alla uvulo-palato-plastica e sospensione dello ioide.

 

Programmazione

La programmazione preoperatoria in chirurgia ortognatica si è evoluta grazie all’introduzione di nuove metodiche radiologiche quali la TC cone beam (CBCT), l’analisi estetica 3D del volto, la scansione virtuale dei modelli dentali e l’adozione di strategie ortodontica-chirurgiche integrate che consentono di abbreviare significativamente i tempi ortodontici.

Software di simulazione chirurgica registrano le informazioni della CBCT, dell’occlusione virtuale e del volto al fine di riprodurre un modello 3D sul quale è possibile simulare l’intervento chirurgico e verificare i cambiamenti scheletrici, occlusali ed estetici prima dell’intervento stesso.

La possibilità di verificare la previsualizzazione chirurgica del risultato e l’integrazione tra ortodontista e chirurgo ha favorito lo sviluppo di approcci innovativi alla chirurgia ortognatica quali il Surgery-First Orthognathic Approach (SFOA).

Tale metodica prevede l’eliminazione del lungo periodo di preparazione ortodontica pre-chirurgica. L’intervento viene effettuato subito e l’ortodonzia viene riservata nella fase post-chirurgica, riducendo sensibilmente i tempi del trattamento ortodontico, migliorando il comfort del paziente e assicurando un risultato prevedibile e immediato della malformazione scheletrica.

 

Le procedure di chirurgia ortognatica non prevedono cicatrici cutanee “esterne”;

le incisioni vengono effettuate all’interno della bocca e non viene imposto alcun tipo di vincolo ai movimenti della bocca dopo l’intervento. Dal giorno successivo l’intervento è possibile alimentarsi autonomamente e parlare.

 

Le dignazie principali sono la sindrome progenica, la sindrome prognatica, le asimmetrie del volto, la micrognazia, la microgenia, le contrazioni dei mascellari, la faccia lunga, la faccia corta.

La sindrome progenica identifica la condizione di ipercrescita della mandibola, per cui quest’ultima si presenta in posizione avanzata rispetto al mascellare provocando un morso inverso ed una malocclusione di III classe dentale. La sindrome progenica può, in taluni casi, associarsi ad una ridotta crescita del mascellare superiore, nota come micrognazia.

Con il termine sindrome prognatica si indica l’eccesso di crescita del mascellare superiore nei confronti della mandibola. Tale situazione conduce ad un’occlusione di II classe dentale. La sindrome prognatica può associarsi ad una microgenia, ovvero una ridotta crescita mandibolare.

L’aspetto clinico di un paziente con sindrome progenica o prognatica è determinato dall’entità del difetto, dai fattori compensatori che si sono instaurati a livello articolare, dentale e scheletrico. Alcune forme cliniche tipiche sono la faccia lunga e la faccia corta.

Le asimmetrie del volto includono un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche derivanti da fattori che possono essere congeniti od acquisiti.

Le cause congenite di asimmetria del distretto maxillo-facciale sono le cosiddette microsomie emifacciali, condizioni che determinano una ridotta crescita di un lato della faccia e che possono condurre a significative asimmetrie del volto al termine della crescita. Le asimmetrie acquisite possono essere causate da fratture dei mascellari (tipica è la frattura non diagnosticata e non trattata del condilo mandibolare nel bambino), esiti di interventi demolitivi o ricostruttivi dei mascellari, processi infIammatori o degenerativi scheletrici ed articolari quali artriti, connettiviti.

Le asimmetrie acquisite evolutive di origine mandibolare si instaurano frequentemente in età adolescenziale o puberale a causa di una crescita eccessiva o deficitaria di uno dei due lati della mandibola.

L’eccesso di crescita mandibolare, noto come ipercondilia, o la ridotta crescita di un lato mandibolare (a seguito di una frattura condilare o a causa di una microsomia emifacciale) tendono a peggiorare nel corso della crescita coinvolgendo lo scheletro, i muscoli e i tegumenti.

E’ molto importante intervenire tempestivamente nel momento in cui un’asimmetria dei mascellari inizia a rendersi evidente nel volto di un soggetto in crescita. Un corretto inquadramento diagnostico può consentire il ricorso a trattamenti riabilitativi o chirurgici limitati per la prevenzione di una deformità dei mascellari evitando il peggioramento dell’asimmetria. Tanto prima si intercetta l’asimmetria, quanto minore l’entità della correzzione necessaria, sia essa fisioterapica, ortodontica e/o chirurgica.